Generalidades de la Investigación Clínica
En la actualidad nos encontramos con necesidades médicas insatisfechas, las que son el motor del progreso científico y suponen un reto para toda la comunidad científica.
Para superar estos retos científicos y médicos que nos esperan, es necesaria la participación de todos los agentes implicados. Actuando solos, ni las compañías farmacéuticas, ni los investigadores, ni los estados podrán aportar soluciones a estas necesidades médicas.
La realización de los ensayos clínicos requiere de conocimientos en diversas áreas, como la Bioética, la implementación de un centro de investigación, el seguimiento del ensayo, su seguridad, aspectos legales y, la normativa nacional e internacional que rige a los ensayos clínicos
La Real Academia define investigar como “realizar actividades intelectuales y experimentales de modo sistemático con el propósito de aumentar los conocimientos sobre determinada materia”.
El primer ensayo clínico que hoy aceptaríamos como tal es el que se realizó en 1947 por parte del British Medical Council para probar la eficacia de la estreptomicina en pacientes tuberculosos.
La historia de los ensayos clínicos, comienza en el siglo XVIII, cuando Lind, un cirujano de la marina inglesa, probó diferentes remedios frente al escorbuto en 12 pacientes, separándolos en parejas y administrando a cada una de ellas una terapia distinta. Por supuesto, sólo se curaron los que recibieron cítricos, pero entonces no se sabía ni el origen ni la cura de la enfermedad, y el experimento de Lind tenía de interesante precisamente eso, la planificación de un procedimiento experimental para probar diversas curas que estaban de moda en la época y demostrar cuál era la eficaz.
Posteriormente, en el siglo XIX, Louis propuso un método numérico para cuantificar los resultados de la experimentación.
Otra idea de Louis, ya esbozada por Lind, fue, además, que sólo se podían comparar entre sí pacientes o grupos de pacientes que fueran similares en todo menos en la intervención.
Fisher, el padre de la estadística, fue el primero en realizar un experimento aleatorizado. Amberson aplicó por primera vez la aleatorización en 24 pacientes afectos de tuberculosis. Para aleatorizarlos, lanzó cada vez una moneda al aire. Pero fueron los experimentos del British Medical Council, dirigidos por Bradford-Hill, los que iniciaron la era moderna de los ensayos clínicos con grandes muestras de pacientes y ensayos cuidadosamente planificados.
A partir de los cincuenta hay comparativamente muchos menos cambios metodológicos en el diseño de los ensayos pero hay importantes cambios regulatorios y éticos. El caso de la Talidomida, en los años sesenta, supuso un punto de inflexión a la hora de autorizar un nuevo fármaco.
El poder teratógeno de la talidomida cambia las exigencias de aprobación de los fármacos. A partir de entonces, los dossiers que deben presentarse en las agencias se hacen progresivamente más complejos y amplios y, poco a poco, la realización de ensayos clínicos aleatorizados para demostrar la eficacia deviene una norma básica, sin la cual los nuevos medicamentos no pueden ser aprobados.
Paralelamente se desarrolló a la ética de la investigación.
La primera mitad del siglo XX, en los campos de concentración nazi, está plagada de experimentos que hoy consideraríamos inhumanos. El código de Nuremberg estableció la necesidad de que se informara al paciente y se le pidiera consentimiento.
En la década de los setenta, el salto a la prensa del caso Tuskegee, una investigación que duró décadas y en la cual centenares de pacientes de sífilis permanecieron sin tratar después de la aparición de la penicilina, provocó cambios fundamentales, como el nacimiento de los comités éticos de investigación y la publicación del informe Belmont, cuya definición de principios, respeto a las personas, beneficencia y justicia, es hoy un pilar fundamental de la evaluación ética de protocolos.
La década de los ochenta supone el inicio de los ensayos clínicos, gracias a la aparición de las primeras leyes regulatorias. Al mismo tiempo, se generalizan en Europa y los países desarrollados las legislaciones que regulan los ensayos clínicos y la declaración de Helsinki se modifica para adaptarse a los cambios. Pronto, muchos más organismos intervienen, por ejemplo la OMS, para dictar directrices éticas en los estudios internacionales.
En la década de los ochenta y noventa, el progresivo desarrollo de la informática permite la rápida acumulación de datos a partir de centenares de pacientes a lo largo de todo el mundo. Peto, Yusuf, Sleight, y Collins inician la era de los grandes ensayos clínicos multicéntricos, con el primer estudio internacional sobre supervivencia tras el infarto (ISIS-1, 1986) en el que comprobaron que sólo aleatorizando diez mil pacientes podían comprenderse por completo los beneficios y riesgos de los betabloqueantes.
En la década actual, a través de cuaderno de recogida de datos electrónico (e-CRF), los datos de los pacientes de los ensayos clínicos son recogidos, enviados y analizados rápidamente. Se transmite la información clínica, biológica y de imagen de forma masiva y rápida, que puede así ser estudiada y analizada por varias personas a la vez, en un tiempo record e, incluso, ser comentada luego por teleconferencia.
En algunos casos, el intercambio de datos a través de la web es instantáneo y es sólo cuestión de tiempo que se generalice para todos los ensayos. El monitor, a cientos de kilómetros, puede consultar en tiempo real la radiografía que se le acaba de realizar al paciente una hora antes, la decisión del médico de administrar el fármaco del estudio o no, la preparación del mismo en el servicio de farmacia y el horario y el tiempo de administración y los efectos adversos que se han presentado durante la infusión.
Otro recurso que se ha desarrollado extraordinariamente gracias a internet es el registro público de los ensayos clínicos que están ejecutándose de forma que profesionales y pacientes, puedan consultar los ensayos que se están realizando en el mundo en una determinada patología o con un determinado fármaco y cuáles son las características de cada uno de ellos. Se ha desarrollado un esquema de lo que estos registros deben contener (fármaco, patología, criterios de selección de los pacientes, tratamiento, persona/s de contacto, etc.).
Una vez el ensayo realizado y analizados los datos, éstos deben ser públicos. Existen normas que establecen la obligación de publicarlos para su discusión científica en revistas o, si esto no es posible, en un registro público (como Cochrane) tanto si los resultados son positivos o negativos. Para fomentar el registro público un importante número de revistas ya exigen el registro previo de los ensayos clínicos que se presenten para su revisión y publicación.
Dr. Pedro Pablo Galáz
Director Iram Research
